SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA PENDIDIKAN UNTUK PENYELESAIKAN TESIS DAN DESRTASI

                                                             SURAT PERNYATAAN

PENDAFTAR BEASISWA PENDIDIKAN UNTUK PENYELESAIKAN

TESIS DAN DESRTASI

 

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Saya Pendaftar Beasiswa Pendidikan Untuk Penyelesaian Tesis / Disertasi LPDP,

Nama                                       : ……………

Perguruan Tinggi                     : ……………..

Judul Tesis / Disertasi          : ……………

Alamat                                    : …………….

Telp. / HP                                : …………….

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Negara republik Indonesia.
2. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa pendidikan untuk penyelesaian tesis dan disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana melanggar hukum.
4. Tidak pernah / akan terlibat dalam aktivitas / tindakan yang melanggar kode etik akademik.
5. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan Negara setelah menyelesaikan studi.
6. Sanggup menyelesaikan Tesis / Disertasi sesuai dengan waktu yang ditentukan.
7. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian tesis dan disertasi kepada LPDP.

8.      Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila ternyata tidak sah, bersedia menerima sanksi hokum yang berlaku dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagai pendaftar LPDP.

Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat Dengan Sebenar-Benarnya untuk Dapat Digunakan Sebagaimana Mestinya.

                                                                                                Surabaya, 27 April 2017

                                                                                                      Dinyatakan oleh

 

                                                                                                        (……………..)