.jpeg)
Lembar ke-1
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin :
...........................................................
A
g a m a :
………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
A
l a m a t :
………………………………………
Bahwa kami selaku Orang Tua / Saudara dari
seorang laki – laki / perempuan * :
Nama : ……………………………………...
Umur :
...........................................................
A
g a m a :
...........................................................
Pekerjaan .....:
...........................................................
A l a m a t :
...........................................................
Tidak keberatan
Putra/Putri/Saudara/Saudari * kami untuk memeluk Agama Islam.
Demikian surat persetujuan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya, dan disaksikan oleh dua orang saksi seperti
tersebut dibawah ini.
......................., ………………………..
Yang
Membuat Pernyataan
Matrai 10.000
----------------------------------------
Saksi – Saksi
1. …………………… (_________________)
2. ……………………. (_________________)
Mengetahui
Kepala Desa ………………………
………………………………..
* Coret yang tidak perlu
اِنَّ
الدِّ يْنَ عِنْدَ اللهِ الْاِسْلاَمِ
SESUNGGUHNYA AGAMA YANG DIAKUI DI SISI ALLAH ADALAH AGAMA ISLAM
SURAT ALI – IMRAN : 19
PERNYATAAN
MEMELUK AGAMA ISLAM
Dengan ini saya
( Nama ) : .........................................................
Tempat dan
Tgl. Lahir :
.........................................................
Jenis Kelamin :
...........................................................
Pekerjaan :
..........................................................
Alamat : .............................................................
Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan
memeluk Agama Islam dengan membaca Dua Kalimat Syahadat :
اشهد ان لآ اله الا الله و اشهد ان محمدا
رسو ل الله
ASYHADU
ALLA ILA-HA ILLALLAH WA ASYHADU ANNA MUHAMMADAR RASULULLAH
“ Aku Bersaksi Tidak ada Tuhan Selain Allah dan Aku bersaksi
bahwa Nabi Muhammad Adalah Utusan Allah “
Setelah
memeluk Agama Islam nama resmi saya menjadi :
( )
Dinyatakan
di :
Pada Tanggal :
Yang
menyatakan :
Foto ( ) PENUNTUN
( )
Mengetahui
: SAKSI – SAKSI
Takmir
Masjid / Mushalla
( )
( )
( )
PERNYATAAN DIRI
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................
Anak dari :
..............................................................................................
Tempat dan
tanggal Lahir : ..............................................................................................
Pekerjaan :
...............................................................................................
Berasal dari :
..............................................................................................
Kini tinggal : ..............................................................................................
MENYATAKAN
1. Bahwa saya masuk Agama Islam
dengan keyakinan sendiri, tidak bujukan atau paksaan
Dari siapapun
2. Bahwa saya masuk Agama Islam ini
atas dasar kehendak sendiri
3. Kepada siapapun tidak dapat
menghalang halangi diri saya, baik datang nya dari pihak
keluarga saya sendiri maupun
dari pihak orang lain
4. Pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya serta saya ikrarkan dengan penuh kesadaran
dan keyakinan dan ke insafan
diri sendiri
5. Segala sesuatu mengenai akibat
atas diri saya terhadap tindakan ini adalah menjadi
tanggung jawab saya sendiri dan
tidak melibatkan pihak orang lain.
Demikian pernyataan ini
saya buat denga sebenarnya atas dasar kemauan dan kesadaran saya sendiri dan di
saksikan oleh dua orang saksi yang tersebut di bawah ini
......................................, .........................
Yang
membuat pernyataan
Materai 10.000
.....................................................
SAKSI – SAKSI
I. Nama :
.................................................. II.
Nama : .......................................
Umur : ..................................................
Umur : .......................................
Pekerjaan :
....................................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat :
....................................................
Alamat : .......................................
( ) ( )
Mengetahui
Kepala
Desa / Lurah
..........................................
.................................................................
Download link surat persetujuan orang tua untuk masuk Islam
Baca Artikel Lainnya yang Berkaitan;
